__________________________________________________________________________________
                                      (прізвище, ім'я, по батькові у родовому відмінку)

Зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб-фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Контактний телефон _______________ Паспорт серія ________ N _________________________,
виданий ____________________________________________________ ___ ____________ ____ р.
                                                                       (ким і коли)

Реєстраційний номер облікової карткиплатника податків__________________________________
___________________________________________________________________________________
                (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)

       Прошу призначити житлову субсидію для відшкодування витрат на оплату внесків за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, абонентського обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються у багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити потрібне).

       Відомості про внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, плату за абонентське обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються у багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку (підкреслити потрібне).

Найменування виду послуги, внеску, інше

Номер особового рахунку

Найменування організації, що надає послуги, ОСББ/ЖБК

Примітки

1

2

3

4

Житлова послуга - послуга з управління багатоквартирним будинком, витрати на управління багатоквартирним будинком, у якому створено ОСББ/ЖБК

Послуга з постачання та розподілу природного газу

Послуга з централізованого водопостачання

Послуга з постачання гарячої води

Послуга з централізованого водовідведення

Послуга з постачання теплової енергії

Послуга з постачання та розподілу електричної енергії

Послуга з поводження з побутовими відходами

Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку теплової енергії

Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку гарячої води

Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку питної води

Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водопостачання

Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водовідведення

Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання гарячої води

Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання теплової енергії

Плата за абонентське обслуговування за послугами з поводження з побутовими відходами

              У разі якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади / органів місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути / не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (підкреслити потрібне).

              Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім'ю, доходи, майно, необхідних для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення (розміру житлової субсидії за адресою домогосподарства).

             У разі виникнення обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку; зміна в переліку отримуваних житлово-комунальних послуг; придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тисяч гривень; заборгованість понад три місяці за виконавчими провадженнями про стягнення аліментів), зобов'язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.

___ ____________ 20__ р.

__________________
(підпис)

Розділ I. Загальні відомості

1. ______________________________________________________________________
                                          (прізвище, ім'я, по батькові)

2. Характеристика житлового приміщення / будинку:

загальна площа ____ кв. метрів; опалювана площа ____ кв. метрів;

будинок індивідуальний чи багатоквартирний (підкреслити потрібне);

кількість поверхів у будинку __________

3. Дані про осіб, які входять до складу домогосподарства, і їх зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб - фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) у житловому приміщенні / будинку

Прізвище, ім'я, по батькові

Сімейний стан

Число, місяць і рік народження

Серія та номер паспорта

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Примітки*

Розділ II. Дані про членів сім'ї осіб зі складу домогосподарства незалежно від реєстрації їхнього місця проживання (фактичного місця проживання)

Прізвище, ім'я, по батькові

Сімейний зв'язок з особою зі складу домогосподарства

Число, місяць і рік народження

Серія та номер паспорта

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Примітки*

Розділ III. Дані про види та суми доходів осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім'ї осіб зі складу домогосподарства незалежно від реєстрації їхнього місця проживання (фактичного місця проживання), інформація про які відсутня в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов'язкового державного соціального страхування за період (у тому числі закордонні грошові перекази) з ______________ 20__ р. до _______________ 20__ р.

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

вид доходу

сума доходу,
грн

найменування організації, у якій отримано дохід

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку і з дати випуску яких минуло менше ніж 5 років (крім мопеда), що перебувають у власності або володінні осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім'ї осіб зі складу домогосподарства незалежно від реєстрації їхнього місця проживання (фактичного місця проживання)

Прізвище, ініціали власника

Автомобіль марки

Державний номерний знак

Рік випуску

Автомобілі, отримані через структурні підрозділи з питань соціального захисту населення

Розділ V. Інформація про придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, яка на дату купівлі, оплати, набуття права власності в інший законний спосіб перевищує 50 тисяч гривень, протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії

Прізвище, ініціали

Вид придбаного майна, товарів або оплачених послуг

Вартість, грн

Дата придбання майна, товарів або оплати послуг

Розділ VI. Дані про суми аліментів, сплачених особами, які входять до складу домогосподарства, а також членами сім'ї осіб зі складу домогосподарства незалежно від реєстрації їхнього місця проживання (фактичного місця проживання), за умови документального підтвердження фактичної сплати

Прізвище, ініціали платника аліментів

Прізвище, ініціали отримувача аліментів

Сума, грн

Відмітка про наявність заборгованості понад три місяці за виконавчим провадженням про стягнення аліментів,
так/ні

____________
* Інформація про фактичне проживання особи за адресою домогосподарства, про перебування особи за кордоном сукупно понад 60 днів протягом періоду, за який враховуються доходи для призначення житлової субсидії, про надання особою соціальних послуг, про перебування особи в місцях позбавлення волі, про тривалу хворобу особи (що підтверджено висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я), про наявність в особи алко- або наркозалежності (що підтверджено медичною довідкою).

Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних або недостовірних відомостей про осіб, які входять до складу домогосподарства, та членів сім'ї осіб зі складу домогосподарства незалежно від реєстрації їхнього місця проживання (фактичного місця проживання), їхні доходи, майновий стан і витрати, мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов'язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії.

___ ____________ 20__ р.

_____________________
(підпис)